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阿坝州人民政府关于印发《阿坝州职工基本医疗保险实施办法(修订)》的通知

发布时间:2021-09-30 15时35分
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阿坝州人民政府

关于印发《阿坝州职工基本医疗保险实施办法(修订)》的通知

阿府发〔2021〕12号

各县(市)人民政府,州政府各部门、各直属机构,卧龙特别行政区,有关单位:

现将《阿坝州职工基本医疗保险实施办法(修订)》印发给你们,请认真贯彻落实。

阿坝州人民政府

2021年9月30日

阿坝州职工基本医疗保险实施办法(修订)

第一章 总则

第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度,规范基本医疗保险管理,保障职工基本医疗需求,根据国家、省有关规定,结合实际,制定本办法。

第二条 职工基本医疗保险(以下简称职工医保)遵循以下原则:

(一)基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应;

(二)基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳;

(三)基本医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余;

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。

第三条 职工医保实行州级统筹,全州统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一信息系统、统一基金管理和绩效考核。

第二章 参保范围

第四条 我州行政区域内的下列单位和人员,应当参加职工医保:

(一)国家机关、事业单位、社会团体及其职工;

(二)各类企业(含中央、省驻州企业)及其职工;

(三)民办非企业单位及其职工;

(四)个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员(以下统称个体参保人员);

(五)法律、法规规定或经批准的其他单位和人员。

已达到法定退休年龄或已办理退休手续的人员不再纳入职工医保参保范围。我州行政区域内未取得就业资格的外国人、无国籍人、港澳台地区人员和已在我州行政区域外参加职工医保的人员不适用本办法。

第三章 参保登记和变更

第五条  医疗保障部门负责职工医保的参保登记工作,税务部门负责职工医保的医疗保险费征收工作。

第六条 用人单位应当向参保地医疗保障经办机构依法申报单位和职工个人相关信息并办理参保、变更、终止等事项。

(一)新成立的用人单位应当自取得营业执照或获准成立起30日内,持批准文件、营业执照、登记证书或编委批文等有关证明材料,到参保地医疗保障经办机构办理职工医保参保登记手续。

(二)用人单位参保登记事项发生变更或终止的,应当自变更或终止之日起30日内,凭有关变更资料或终止资料到参保地医疗保障经办机构办理职工医保变更或者终止手续。

(三)用人单位发生人员增加、减少、调动、退休、终止等变动的,应当自变动之日起30日内,填写《职工基本医疗保险参保登记表》,凭人事劳动关系证明、调函、退休批复、死亡证明等有关证明材料到参保地医疗保障经办机构办理职工医保登记及变更手续。

第七条 个体参保人员应当依法向参保地医疗保障经办机构办理参保、变更、终止等事项。参保登记事项发生变更的,应当自变动之日起30日内,持居民身份证或户口簿等有关证件到参保地医疗保障经办机构办理参保、变更、终止等手续。

第四章 基金筹集

第八条 职工基本医疗保险基金(以下简称职工医保基金)由下列项目构成:

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)个人缴纳的基本医疗保险费;

(三)职工医保基金的利息;

(四)滞纳金;

(五)财政补贴;

(六)依法纳入职工医保基金的其它收入。

第九条 单位职工的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳,个体参保人员的基本医疗保险费由个人按月缴纳。

第十条 职工医保缴费费率为9%(含生育保险),其中:

(一)用人单位按本单位职工上年度工资总额月平均数的7%缴纳(其中职工医保缴费费率为6.5%,生育保险缴费费率为0.5%)。

(二)职工按本人上年度工资总额月平均数的2%缴纳,由用人单位在职工工资中代扣代缴。

(三)职工工资总额月平均数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的,以全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资计算缴费基数;职工工资总额月平均数超过全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的,以全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%计算缴费基数。

(四)个体参保人员按全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的9%缴纳。

个体参保人员在本办法实施前缴费费率以4%的方式参保的,可按原方式继续参保,也可由本人申请将缴费费率转为以9%方式参保。

第十一条 职工工资总额由以下部分构成:

(一)机关单位工资总额(含参照公务员法管理的事业单位):职务工资、级别工资、国家规定津贴补贴、地方性津贴补贴、年终一次性奖金;工勤人员为岗位工资、技术等级工资、国家规定津贴补贴、地方性津贴补贴、年终一次性奖金。

(二)事业单位工资总额(不含参照公务员法管理的事业单位):岗位工资、薪级工资、教护10%、绩效工资、国家规定津贴补贴。

(三)企业职工工资总额:计时工资、计件工资、绩效工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。

第十二条 职工医保基金分设统筹基金和个人账户,统筹基金和个人账户分别核算。

(一)统筹基金。用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户后,其余部分构成职工医保统筹基金。

(二)个人账户。用人单位及其职工和个体参保人员从参保缴费的当月起建立个人账户。单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人账户;个体参保人员、单位缴纳的基本医疗保险费,按一定比例划入个人账户;退休人员的个人账户从统筹基金中划入。个人账户由参保地医疗保障经办机构按月划入,年度具体划入标准为:

1.在职人员:个人年度缴费基数×2%+全省上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资×0.25%×实足年龄。

2.退休人员:全省上上年度全口径城镇单位就业人员平均工资×2%+全省上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资×0.25%×实足年龄。

个体参保人员在本办法实施前缴费费率以4%方式参保的不建立个人账户。

欠缴基本医疗保险费时,个人账户停止划入,补缴后再按规定补划。

第十三条 个人账户由医疗保障经办机构管理。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有,只能用于规定费用支出,可结转使用,可随医疗保险关系转移和依法继承。

(一)参保人员在定点医药机构就医购药的个人账户通过阿坝州医疗保险信息管理系统结算。

(二)参保人员的社会保障卡丢失或损坏,应及时向参保地社会保障卡管理部门挂失;挂失前社会保障卡被冒用,造成的个人账户损失由本人承担。

(三)参保人员死亡的,职工医保关系自行终止。用人单位或其近亲属应在30日内凭死亡证明、社会保障卡到参保地经办机构办理医疗保险终止手续,个人账户的结余资金一次性结清。个人账户余额一次性核拨至用人单位,由用人单位支付给其合法继承人,不得截留和挪用。

(四)参保人员死亡后,因所在用人单位未及时申报办理终止职工医保关系,造成个人账户多划入的部分,参保地医疗保障经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回,无法扣回的由所在单位负责追回,同时报同级纪检监察机关和司法机关,按相关规定处理。

(五)个人账户按活期存款利率计息,个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

第十四条 用人单位应当按月缴纳职工医疗保险费,延迟缴纳的自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金。

第十五条 用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产和改制时,应当依法清算、清偿基本医疗保险费。

第五章 待遇享受时间和关系转移接续

第十六条 初次参保人员,参保后设置6个月的医保待遇等待期,等待期满后发生的医疗费用,统筹基金按本办法规定予以支付。

第十七条 用人单位和个体参保人员未按时足额缴费的,从中断缴费之日起,暂停支付职工医保待遇。

(一)用人单位和个体参保人员中断缴费3个月以内(含3个月)按规定足额补缴的,连续享受职工医保待遇。

(二)用人单位和个体参保人员中断缴费3个月以上6个月以下(含6个月)的,可办理补缴。按规定足额补缴后,缴费年限连续计算,补划个人账户。中断缴费期间发生的医疗费用不予报销,从补缴到账之日起享受职工医保待遇。

(三)用人单位和个体参保人员中断缴费6个月以上的,不再办理补缴(法院判决和劳动仲裁除外),视同初次参保,设置医保待遇等待期。

第十八条 职工医保关系的转移接续按照国家、省、州相关规定执行。

(一)参保人员将医保关系从我州转出至州外,个人账户原则上随关系转移。

(二)参保人员将医保关系从州外转入至我州,按以下办法接续:

1.3个月以内(含3个月)办理转移接续关系,按规定足额补缴后,连续享受职工医保待遇。

2.3个月以上6个月以下(含6个月)办理转移接续关系,按规定足额补缴后,缴费年限连续计算,补划个人账户。转移接续期间发生的医疗费用不予报销,从补缴到账之日起享受职工医保待遇。

3.超过6个月以上的,视同初次参保,设置医保待遇等待期。

(三)参保人员医保关系在州内转移接续,医疗保障经办机构以增减员方式办理。

第十九条 职工医保和城乡居民基本医疗保险可相互转移接续,相互转接后,仍保留其原参保缴费记录。

(一)参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的,且中断缴费时间不超过3个月的,缴费后即可正常连续享受待遇。

(二)居民医保转入职工医保的最低缴费年限按照职工医保规定执行。

第二十条 已达到法定退休年龄或已享受退休医保待遇的人员医疗保险关系不再转移接续。

第六章 缴费年限

第二十一条 建立职工医保最低缴费年限制度。

职工医保累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指我州实施职工医保制度后,用人单位和职工按规定在本统筹地区实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。视同缴费年限指参保地实施职工医保制度前符合国家和省规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等。

第二十二条 职工医保参保人员应参保至法定退休年龄,累计缴费最低年限达到男满30年、女满25年,且在我州实际缴费满15年的,退休后不再缴费,按照规定享受退休人员职工医保待遇;转入人员缴费年限达到我州累计缴费最低年限且在我州实际缴费年限满10年的,按照规定享受退休人员职工医保待遇。

职工医保参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时,未达到规定缴费年限的,一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费后,补缴到账之日起享受退休人员待遇。

第二十三条 缴费年限计算。

(一)用人单位或个体参保人员中断缴费的,暂停记录其缴费年限,保留原缴费年限;用人单位或个体参保人员继续缴费的,实际缴费年限合并计算。

(二)职工医保关系跨地区转入人员,转出地和转入地的缴费年限合并计算。

(三)参保人员被判刑的,服刑期间不缴纳基本医疗保险费,不享受职工医保待遇。刑满释放参加职工医保的,被判刑之前的实际缴费年限合并计算。参加职工医保社区矫正人员可继续参加职工医保,享受相应待遇。

已享受职工医保退休待遇的人员被判刑,刑满释放后要求继续享受职工医保退休待遇,其缴费年限不足我州最低缴费年限规定的,由参保人员按个体参保人员退休补缴办法一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费后,从补缴到账之日起享受退休人员待遇。

(四)参保人员重复缴费的,重复年限不累计。

第二十四条 参保人员达到法定退休年龄办理退休的,应持退休审批机构出具的退休批复、身份证原件及复印件等相关资料到医疗保障经办机构办理医疗保险退休待遇核定,其中单位职工由单位代办。符合职工医保退休待遇标准的,从办理当月起享受职工医保退休待遇。

第二十五条 退休补缴办法。

参保人员达到法定退休年龄办理退休时,未达到规定缴费年限的,按以下方式补缴。

(一)用人单位退休补缴办法。全省上上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数,缴费费率按照7%一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费后,享受退休人员待遇。补缴金额全部纳入统筹基金。

(二)个体参保人员退休补缴办法。全省上上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数,缴费费率按照7%一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费后,享受退休人员待遇。补缴金额全部纳入统筹基金。

个体参保人员在本办法实施前缴费费率以4%方式参保申请享受统账结合人员退休待遇的补缴,以全省上上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数,缴费费率按照9%一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费后,从补缴到账之日起享受统账结合人员待遇(其计算公式为,全省上上年度全口径城镇单位就业人员平均工资×5%×所差年限)。补缴金额全部纳入统筹基金。

第七章 职工医保待遇

第二十六条 职工医保待遇包括住院医疗待遇、生育医疗待遇、门诊特殊疾病医疗待遇、个人账户支出和按规定由统筹基金支出的其他费用。

第二十七条 职工医保统筹基金支付范围。

(一)住院医疗待遇;

(二)生育医疗待遇;

(三)门诊特殊疾病医疗待遇;

(四)按规定由统筹基金支付的其它医疗待遇。

第二十八条 个人账户主要用于参保人员在定点医药机构门诊购药,住院治疗个人负担的医疗费用,其他符合规定的医疗费用。个人账户不得提取现金或挪作它用。

第二十九条 参保人员的住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用由统筹基金支付,支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等相关规定执行。

第三十条 统筹基金实行年度支付限额。一个自然年度内,统筹基金最高支付参保人员累计发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用为45万元。最高支付限额由州医疗保障部门会同州财政部门根据基金收支及相关政策规定适时调整。

第三十一条 参保人员住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人应先行自付一定比例再按规定报销,具体自付比例为:

(一)乙类药品。个人自付10%。

(二)检查和治疗费。单项检查费或一次性治疗费在500元以下(含500元)的,进入基金按规定比例报销;超过500元的,个人自付20%后再按规定比例报销。

(三)医用材料。

1.单价在100元及以下的进入基金按规定比例报销;

2.单价在100元以上至2000元(含2000元)的个人自付10%;

3.单价在2000元以上至5000元(含5000元)的个人自付15%;

4.单价在5000元以上至10000元(含10000元)的个人自付25%;

5.单价在10000元以上至50000元(含50000元)的个人自付30%;

6.单价在50000元以上的个人自付35%。

(四)治疗用血。个人自付30%。

第三十二条 住院医疗待遇。

(一)参保人员患病在定点医疗机构住院治疗发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用,扣减住院起付线后,由统筹基金根据医疗机构等级按比例支付,其起付线、报销比例标准如下:



1.住院起付线按次计算,一个自然年度内在一级及以上医疗机构多次住院的,起付线逐次降低100元,最低不低于200元。

2.住院医疗费用实行单次结算,由下级转上级医疗机构住院治疗的,住院起付线只补差额部分;由上级转入下级医疗机构住院治疗的,不再另行计算起付线;同级别医疗机构转院治疗的,按第二次住院计算起付线。

3.未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用,在相应医疗机构对应的支付比例基础上降低20个百分点报销。

4.参保人员因突发疾病就近抢救治疗并履行登记备案手续的,在非定点医疗机构住院发生的医疗费用,按定点医疗机构相关规定报销。

(二)参保人员住院治疗的床位费根据医疗机构等级按日限额报销,其床位费标准如下:



参保人员住院床位费未达到限额报销标准的按实际床位费计算,高于支付标准的按限额计算。

第三十三条 生育医疗待遇

参保人员在定点医疗机构因分娩发生的符合人口与计划生育政策规定的住院医疗费用,纳入统筹基金支付范围,实行限额结算。



1.生育医疗费用低于限额的,按实际费用报销。

2.参保人员因分娩引起的并发症,住院产生的医疗费用按住院医疗待遇报销。

3.已参加生育保险的人员不重复享受职工医保生育医疗待遇。

第三十四条 门诊特殊疾病医疗待遇。

参保人员患病后需要长期门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分慢性疾病和重特大疾病两类。

(一)疾病病种。

慢性疾病:1.高血压病;2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍);10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病;16.高原性心脏病;17.痛风;18.肾病综合征;19.干燥综合症;20.癫痫;21.硬皮病;22.阿尔茨海默病;23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎;25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变;27.红细胞增多症;28.血友病;29.白癜风。

重特大疾病:1.恶性肿瘤;2.慢性肾功能衰竭;3.肾、肝移植术后的抗排斥治疗。

(二)报销标准。

符合审批病种所发生的门诊合规医疗费用,在年度最高支付限额内由统筹基金按规定比例报销。

1.慢性疾病门诊医疗费用不设起付线,报销比例为70%。可申请多个病种,单病种年度内最高支付限额为3000元,两种及以上病种年度内最高支付限额为5000元。

2.重特大疾病门诊医疗费用不设起付线,报销比例为90%,可申请多个病种,年度最高支付限额为6万元。

重特大疾病门诊医疗费超过门诊支付限额以上的医疗费用,年度内计算一次二级医疗机构住院起付线,报销比例为90%,门诊支付与住院统筹基金报销合并计算。

3.门诊医疗费用的慢性疾病和重特大疾病门诊限额分别计算。

(三)门诊特殊疾病实行有效年限管理,费用按年度报销,当年未达到限额的不能跨年度结转使用。

(四)门诊特殊疾病病种实行动态管理,根据基金收支及相关政策规定适时调整,并向社会公布后执行。

(五)门诊特殊疾病管理办法由州医疗保障部门另行制定。

第三十五条 医疗康复项目纳入基本医疗保险报销范围的按国家、省相关规定执行。

第三十六条 下列医疗费用不纳入统筹基金支付范围:

(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录和支付标准范围以外的医疗费;

(二)应当从工伤保险基金中支付的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)应当由第三人负担的;

(五)在国外以及港、澳、台地区就医的;

(六)自伤、自残、自杀,吸毒,酗酒,戒毒,戒烟的;

(七)自然灾害应急救治的;

(八)按有关政策规定不予支付的其他情况。

第三十七条 基本医疗保险诊疗项目目录和不予支付的医疗服务项目目录由州医疗保障部门另行制定。

第八章 医疗服务管理和费用结算

第三十八条 职工医保实行医药机构协议管理,对定点医药机构严格考核、依法评估,在准入条件下实行动态退出机制。

第三十九条 对符合条件的医药机构和承担基本公共服务职能的基层卫生服务机构实行协议管理,州医疗保障部门负责制定协议管理办法;医疗保障经办机构负责完善评估办法、经办规程和服务协议,对纳入定点医药机构的医疗保险服务进行监督管理,严格履行医疗保险服务协议。

第四十条 成都地区接入国家、省异地就医平台的联网医疗机构视同为我州定点医疗机构,成都地区以外的以当地医保定点医疗机构为准。

第四十一条 辖区内定点医疗机构,按照属地管理原则由各级医疗保障经办机构负责定点医药机构的监督管理等工作。州外确定的定点医药机构统一由州级医疗保障经办机构负责签订医疗服务协议,统一管理。医疗保险服务协议按年度签订,服务协议的内容包括服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

第四十二条 定点医药机构应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度,按照医保管理要求建立健全本机构信息系统,实现与医疗保障经办机构联网结算和信息实时共享。建立医疗服务监控系统,按照服务协议为参保人员提供医药服务并承担相应责任,及时、准确、完整地上传医疗保险费用结算等相关信息。

第四十三条 定点医药机构应严格按照卫生健康、市场监管等部门的规定,购进、使用、管理药品和医用材料,并建立真实、完整、准确的购销存台账。

第四十四条 参保人员患病需要治疗的,应就近到参保地定点医疗机构就医,就医时须主动出示身份证和社会保障卡。定点医疗机构应认真核验参保身份,防止冒名就医。

(一)凡符合异地就医条件的人员,应持社会保障卡和相关身份证明向参保地医疗保障经办机构提出异地就医备案申请,参保地医疗保障经办机构按规定办理。

(二)参保人员出差、外出学习、探亲、旅游等期间,在异地突发疾病就地住院抢救治疗的,应向参保地医疗保障经办机构履行备案手续,备案后方可享受职工医保待遇。

(三)属外伤住院的,患者或其代理人须在入院72小时内如实填写《阿坝州基本医疗保险参保人员外伤住院登记表》,并报参保地医疗保障经办机构核查。定点医疗机构首诊医师要如实填写意外伤害经过,做好病历记录,并由参保患者在病历上签字。经医疗保障经办机构调查核实,属于医保报销范围的即时结算,不属于医保报销范围或有疑问的由患者个人结算,同时将审核意见告知患者。

第四十五条 参保人员因定点医疗机构不能确诊的疑难病症,或因条件有限不能在当地进行诊治的危重病参保患者,可申请办理转诊转院手续。

申请办理转诊转院的程序是:由就医地高级别的定点医疗机构主管医师填写《阿坝州基本医疗保险转诊转院审核申请表》,由科主任签署意见,经医保科(办)审核后办理转诊转院备案登记。因病情危急的可先行转院,但应在5个工作日内补办转诊转院审批手续。

第四十六条 参保人员就医时使用医保支付部分费用的诊疗项目、自费药品和自费诊疗项目,定点医疗机构必须征得患者或其家属同意,并履行签字手续。未经患者或其家属同意的费用,患者或其家属有权拒付。

第四十七条 定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定,参保患者出院带药限量为:急性疾病不得超过3日剂量,慢性疾病不得超过7日剂量,中草药及民族药不得超过7日剂量。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用和注射剂(针剂),医保基金不予支付。

第四十八条 参保人员在与我州实现了联网结算医疗机构的医疗费用实行即时结算,出院时支付个人应承担的费用,医保基金支付的部分由医疗机构与医疗保障经办机构结算。属于我州辖区内的,由医疗机构按月向所在地医疗保障经办机构申请结算;属于州外国家、省级异地就医平台的,由州医疗保障经办机构按四川省异地就医结算相关规定结算。

第四十九条 参保人员因病在未实现即时结算的医疗机构治疗发生的医疗费用由个人全额垫付,治疗结束后应在90日内凭结算专用票据等资料到参保地医疗保障经办机构申请报销。应提供以下资料:

盖有医院鲜章的发票原件、门诊处方、住院医疗费用明细清单、出院病情证明书、社会保障卡、身份证(户口薄)和银行开户行账号等资料,外伤病人还需提供经医院医保部门签章的病历民彩网复印件和就医地相关机构出具的医疗行为真实性证明,符合计划生育政策正常分娩、剖宫产的还需提供计划生育相关证明。

第五十条 参保人员及医药机构当年发生的医疗费用,应在次年6月30日前申报结算,特殊情况除外。超过结算时限或未按规定提供有关资料的,医疗保障经办机构不予受理。

第九章 其他补充医疗保险

第五十一条 在实行职工医保的基础上,建立职工大病保险制度和机关事业单位工作人员补充医疗保险制度,具体办法另行制定。

第十章 基金管理与监督

第五十二条 职工医保基金实行“州级统筹、分账核算、分级负责”的管理模式,纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理,专款专用,任何单位、个人不得挤占挪用。

第五十三条 职工医保基金实行预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制,合理编制基金预算,强化收支预算执行,严格编制基金决算,真实准确反映基金运行情况。

第五十四条 建立健全职工医保基金州级统筹制度、财务管理制度、定点医药机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度。

第五十五条 基本医疗保险费的征缴、收入管理,按照国家、省有关规定执行。

第五十六条 医疗保障、财政和审计等部门应当定期和不定期对职工医保基金收入、支出、结余和存储情况进行监督和检查。

医疗保障经办机构应加强财务监督和内部控制,按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的规定进行会计核算和编制基金预、决算,定期或不定期分析基金运行情况,确保基金运行安全、完整、可持续。

第五十七条 州医疗保障部门和州财政部门应建立和完善职工医保基金预警机制,州级统筹基金可能出现缺口时,应及时向州政府报告,并采取措施予以解决。

第五十八条 职工医保基金实行总额预算管理,各县(市)当年超过预算支出部分由各县(市)政府承担。

第五十九条 各相关部门、医疗保障经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,定点医药机构及其工作人员以合谋、欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的,参保人员采取欺诈等手段骗取医疗保险基金的,按《中华人民共和国社会保险法》及相关规定处理。对涉嫌犯罪的,按规定移交司法机关。

第六十条 职工医保基金结算办法由州医疗保障部门会同州财政部门另行制定。

第十一章 组织管理

第六十一条 州、县(市)人民政府是职工医保管理工作的责任主体,应切实加强组织领导,全额保障医疗保障部门工作经费,将职工医保参保扩面、基金征缴清欠、审核支付等目标任务纳入政府重点目标管理,目标任务完成情况作为县(市)政府年度绩效目标考核指标。

第六十二条 医疗保障部门负责职工医保管理工作和综合业务指导工作。医疗保障经办机构负责经办行政区域内的医保业务工作。 

第六十三条 财政部门负责政府补助资金的拨付、基金运行和预决算的监督管理工作;审计部门负责职工医保基金收支的审计监督工作;卫生健康部门负责医疗机构的医疗质量、安全、服务和评价管理、孕产妇生育政策合法性确认等工作;市场监管部门负责医药机构的药品、医疗器械质量管理等工作;公安部门负责医疗保险基金诈骗案件查处等工作;监察部门负责对相关部门履职情况进行监督检查,对相关违纪违规行为进行查处等工作;其他有关部门应按照各自职能,协助做好职工医保相关工作。

第十二章  附则

第六十四条 职工医保筹资和待遇水平根据经济社会发展和医疗消费水平变化、基金收支结余情况等因素适时调整。调整标准由州医疗保障部门会同州财政部门提出意见,报州政府批准后执行。

第六十五条 离休人员、老红军、一至六级伤残军人等人员不参加职工医保,其医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,不足部分由同级人民政府解决。

第六十六条 纳入各级医疗保障部门管理的建国前参加革命工作的老工人的医疗待遇不变。

第六十七条 卧龙特别行政区职工医保参照本办法执行。

第六十八条 本办法由阿坝州医疗保障部门负责解释。

第六十九条 本办法自2021年10月1日起施行,有效期5年。原阿坝州职工基本医疗保险政策同时废止。国家、省有新规定的按新规定执行。

阿坝州职工基本医疗保险实施办法(修订)政策解读


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